3ème ANNEE   MEDECINE (DCEM1) 

MODULE : RHUMATOLOGIE           SOUS MODULE : PATHOLOGIE  

Cours du Pr Ag Mohamed ELLEUCH

OBJECTIFS  

1- Préciser le mécanisme physiopathologique de la souffrance radiculaire au cours de la névralgie cervico-brachiale (NCB).

2- Porter sur les signes cliniques le diagnostic de NCB commune.

3- Distinguer la NCB des autres algies et paresthésies du membre supérieur pouvant simuler une NCB.

4- Préciser le territoire radiculaire de la névralgie et les éventuelles manifestations neurologiques correspondantes.

5- Prescrire les examens complémentaires à demander systématiquement au cours des NCB.

6- Identifier les signes radiologiques un faveur de la NCB commune.

7- Distinguer la NCB commune des NCB dites symptomatiques.

8- Justifier la conduite à tenir en présence d'une atypie clinique, biologique, radiologique et/ou évolutive de la NCB.

9- Traiter une NCB commune.  

I- DEFINITION - INTRODUCTION

Les névralgies cervico-brachiales (NCB), sont des syndromes cliniques associant une douleur cervicale et une douleur radiculaire du membre supérieur, essentiellement les racines C6, C7 ou C8. La racine D1 peut compléter la névralgie C8. L'atteinte de C5 est beaucoup plus rare. Elles sont dues à une compression ou à une irritation d'une racine nerveuse. Dans environ 85% des cas, la souffrance radiculaire apparaît comme la conséquence plus ou moins directe de la détérioration structurale du disque et des articulations inter-apophysaires, justifiant la dénomination de névralgie cervico-brachiale commune. Dans les 15% restants la NCB est dite secondaire. Elle est due à une affection tumorale, infectieuse ou à un traumatisme. 

II- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA NCB COMMUNE

L'intimité anatomique du rachis cervical et des racines nerveuses est à l'origine de l'association de la douleur cervicale et de la douleur radiculaire. L'atteinte médullaire est parfois associée. Elle doit être recherchée systématiquement.

La racine nerveuse sort du sac dural au contact du corps vertébral, puis croise le disque en regard de la fente unco-vertébrale, puis de la face externe de l'uncus. Elle chemine ensuite au plancher du canal de conjugaison, sur le pédicule et sur l'apophyse transverse, en avant de l'apophyse articulaire et croise par en arrière l'artère vertébrale, pour aboutir à la face latérale du cou dans la région rétroclaviculaire et franchir le défilé thoraco-brachial.  

La compression radiculaire peut être due à une hernie discale molle comme dans la sciatique commune, par issue au niveau de la fente, de substance discale du nucléus pulposus. Cette lésion est relativement rare et se voit surtout chez les sujets jeunes. Le plus souvent, la lésion est celle de l'arthrose unco-vertébrale, qui réalise un nodule disco-ostéophytique constitué de la substance discale dégénérée, comprise entre les productions ostéophytiques unco-vertébrales. Ce nodule fait saillie  à l'entrée du canal de conjugaison.  

Les mécanismes de l'irritation radiculaire comportent des éléments de compression associés à des phénomènes inflammatoires réactionnels. L'inflammation et la compression peuvent retentir sur la circulation dans l'artère radiculaire ajoutant un facteur vasculaire de souffrance radiculaire.

III- ETUDE CLINIQUE 

Type de description : la NCB commune sur nodules disco-ostéophytique d'intensité moyenne. 

A/ symptomatologie fonctionnelle 

Le patient se plaint d'une douleur cervico-brachiale dont il faut préciser la topographie et les caractéristiques. Elle survient souvent après 40 ans. 

Le début souvent brusque, parfois progressif, plus rarement en 2 temps, d'abord une douleur cervicale puis une douleur radiculaire du membre supérieur. 

La douleur cervical se projette en arrière à la face postéro-latérale du cou, dans la région interscapulo-vertébrale. La douleur radiculaire descend dans le membre supérieur selon une topographie qui dépend de la racine intéressée, elle doit être précisée par le malade à l'aide d'un doigt:

- C5: face antéro-extene de l'épaule et de la partie supérieure du bras.

- C6: face antéro-externe du bras, de l'avant bras, de la main vers la pince pouce-index.

- C7 face postérieure du bras, de l'avant bras, de la main et des doigts.

- C8: face interne du bras de l'avant bras vers le cinquième doigt.

- D1: complète habituellement le territoire C8 à la face interne de la partie haute du bras et la région axillaire du thorax.

Ces topographies peuvent être incomplètes, partielles on par zones en pointillés, rendant la reconnaissance difficile. Parfois des paresthésies complètent le territoire radiculaire.  

L'interrogatoire doit préciser les caractères de la douleur :

Les circonstances d'apparition de la douleur à la recherche d'un facteur déclenchant : port de charge, rotation brusque de la tête, traumatisme...

Les circonstances provocatrices : essentiellement les mouvements du  cou et non ceux de l'épaule. L'examen permet souvent de mieux apprécier la différence. L'horaire : parfois de type mécanique avec accroissement à la fatigue en fin de journée, sédation au repos et dérouillage matinal bref. La douleur peut s'exacerber à la toux, à l'éternuement. L'horaire est parfois de type inflammatoire, la douleur est permanente à recrudescence nocturne, avec un dérouillage matinal long. L'intensité de la douleur est souvent pénible à maximum nocturne, mais parfois dramatique, suraiguë. 

B/ l'examen clinique

L'examen met en évidence une diminution plus ou moins nette de la mobilité du rachis cervical alors que la mobilité de l'épaule est conservée non douloureuse.

Dans plus de la moitié des cas, le malade présente un certain degré de raideur cervicale.

L'attitude antalgique caractérisée par un redressement de la lordose cervicale est rare. Plus rare encore est l'attitude en inflexion latérale permanente.

Dans la majorité des cas certains mouvements sont limités par la douleur voire même impossibles, surtout ceux de l'hyperextension et de l'inclinaison latérale du cou.

La pression axiale sur le vertex assez forte et prolongée, peut entraîner l'exagération de la douleur que soulage au contraire une traction axiale douce.

La mise au abduction du bras, combinée à une rétro pulsion rotation externe, puis supination de l'avant-bras, réveille la douleur radiculaire (équivalent du signe de Lasègue du membre inférieur).

Un réflexe ostéo-tendineux peut être diminué ou aboli dans le territoire correspondant:

- C5 : bicipital.

- C6 : bicipital et/ou styloradial

- C7 : tricipital.

- C8 : cubito-pronateur

Le déficit sensitif est souvent absent ou réduit à une hypoesthésie distale. Parfois il est important, strictement radiculaire ou débordant sur les territoires voisins. Le déficit moteur est le plus souvent nul ou très limité, simple diminution de la force d'un muscle ou d'un groupe musculaire:

- C5 : deltoïde et des rotateurs de l'épaule .

- C6 : fléchisseurs du coude: biceps et brachial antérieur, fléchisseurs des doigts.

- C7 : triceps, extenseurs des doigts et du poignet.

- C8 : interosseux.

L'examen neurologique doit être complet explorant les membres supérieurs, les membres inférieurs et l'extrémité céphalique à la recherche de signes médullaires ou sous médullaires, de troubles sympathiques et en particulier un syndrome de Claude Bernard Horner.

 IV- IMAGERIE MEDICALE

A - Les radiographies :

On demandera des radiographies du rachis cervical de face, de profil et de 3/4 droit et gauche. Les radiographies montent très souvent, mais inconstamment des lésions de discarthrose et parfois des dysharmonies de courbure du rachis cervical.   

Les images de discarthrose et d'uncarthrose sont le pincement discal et la présence d'ostéophytes. Les étages C5-C6 les plus fréquemment intéressés.

Les dysharmonies de courbure se constatent sur les radiographies de profil. Dans la plupart des cas, c'est un simple effacement de la lordose cervicale physiologique. Plus rarement, c'est une véritable inversion de la courbure du rachis cervical inférieur.

Les radiographies de 3/4 permettent d'apprécier le retentissement des ostéophytes sur les trous de conjugaison : rétrécissement et déformation avec parfois aspect de trou de serrure.

Les radiographies doivent rechercher une image suspecte dans les NCB secondaires.  

Les autres explorations d'imagerie ne sont indiquées dans la NCB commune qu'en cas de résistance au traitement médical, dans les formes hyperalgiques et dans les formes paralysantes. 

B- La tomodensitométrie :

La tomodensitométrie montre :

- une hypertrophie arthrosique d'un ou de plusieurs uncus, dont l'extrémité postérieure vient amputer l'entrée du canal de conjugaison. 

- La dégénérescence discale associée se manifeste par une ostéophytose postérieure plus ou moins marquée des vertèbres adjacentes prenant en sandwich une progression discale qui se traduit par une opacité rétro-discale étalée, rectiligne ou convexe, comportant ou non des éléments calcifiés et qui passe en pont d'un uncus à l'autre. 

Le scanner permet d'individualiser clairement l'éventuel agent de compression radiculaire :

- en confirmant l'amputation d'un ou de plusieurs, trous de conjugaison par une hypertrophie uncarthrosique et en éliminant une hernie discale molle.

- de vérifier l'absence d'une hernie discale surajoutée à une unco-discarthrose, en particulier en cas d'ostéophytes postérieurs divergents.

- d'analyser les espaces discaux voisins.

- de mesurer le canal et de rechercher une étroitesse canalaire associée. 

C- La myélographie :

Sur le profil, on observe une encoche sur la face antérieure de la dure-mère en regard du disque plus ou moins dégénéré.

Sur les 3/4 explorant les racines concernées, l'image est un défect à bord interne irrégulier, lié à l'oedème de la portion sous-arachnoïdienne des radicelles. Ce défect est lié à la conséquence  de la compression et non à sa cause.  

D- L'imagerie par résonance magnétique (IRM) :

L'IRM montre une hypodensité du signal en regard de l'étage discal atteint. Le disque peut faire saillie à la périphérie du corps vertébral, entraînant un aspect de protrusion avec refoulement modéré des structures ligamentaires. L'IRM est particulièrement intéressante dans le plan sagittal, car elle permet d'apprécier l'étendue des lésions, leur retentissement sur la dure mère, le canal et éventuellement l'axe médullaire.

V- LA BIOLOGIE

 Les examens biologiques s'assurent de l'absence d'anomalies de la VS et de l'hémogramme dans la NCB commune. Quand une NCB secondaire est suspectée d'autres explorations sont demandées en fonction du contexte clinique.

VI- LES FORMES CLINIQUES  

A- Formes cliniques de la NCB commune :

1- La NCB par hernie discale :

Elle se distingue du tableau précédent par des nuances. Il s'agit d'un sujet plus jeune (20 à 30 ans) avec une prédominance masculine plus importante. Un traumatisme est plus fréquemment retrouvé, soit direct, soit chute élongation d'un membre supérieur on un violent effort de soulèvement. Les signes cervicaux sont plus nets.

Les radiographies ne décèlent pas d'arthrose tout au moins à l'étage intéressé.  

La tomodensitométrie montre que la compression est due à une saillie discale.

Dans les cas où le scanner est normal ou ne montre pas une atteinte discale  évidente, une myélographie et/ou une IRM permettent de montrer la hernie discale.      

2- Les NCB paralysantes :

Ce sont les NCB qui s'accompagnent d'un franc déficit moteur au membre supérieur, uni ou volontiers pluriradiculaire. C'est une éventualité rare 2% des cas. 

B- Les NCB secondaires :

Ce sont les NCB qui ne font pas partie des NCB communes. L'existence d'une arthrose cervicale ne doit pas faire méconnaître une cause plus précise qui se voit une fois sur dix.

1- Formes secondaires à une pathologie rachidienne :

a- Les affections traumatiques :

Ce sont les fractures des corps vertébraux, fractures des apophyses articulaires

avec ou sans glissement, luxation des articulaires avec ou sans fracture, susceptibles de comprimer une racine au niveau du canal de conjugaison. Les radiographies permettent souvent de faire le diagnostic. Le scanner et la résonance magnétique permettent de mieux voir les lésions mal visibles sur les radiographies.

b- Les affections tumorales :

Elle représentent le lot le plus important.

- Le plus souvent il s'agit de tumeurs malignes, secondaires ou primitives (maladie de Kahler, maladie de Hodgkin), plus rarement de tumeurs dégénérées (angiosarcome, ostéosarcome pagétique).

La douleur et la raideur sont intenses et d'installation progressive. Le syndrome neurologique s'aggrave. L'état général est altéré et la VS est élevée.

Les radiographies montrent des images d'ostéolyse et/ou d'otéocondensation. Parfois il s'agit d'une amputation parcellaire, disparition d'un pédicule, d'un uncus, d'un coin vertébral. Le scanner et l'IRM permettent de mieux voir les lésions, de préciser leur étendue et leur extension aux parties molles et dans la canal rachidien. La scintigraphie osseuse montre une hyperfixation non spécifique. Elle permet de déceler des foyers non objectivés par les radiographies.

- Les tumeurs bénignes sont plus rares. La douleur est tenace. Les radiographies, le scanner et l'IRM montrent les lésions. Le diagnostic est affirmé par l'examen anatomique. Il peut s'agir d'un chondrome, d'un kyste anévrismal, d'un ostéome ostéoïde, d'un ostéoblastome.

c- Formes secondaires à une spondylodiscite : 

Les spondylodiscites ne sont qu'une éventualité rare. Le syndrome radiculaire est rarement pur mais plus souvent un syndrome radiculo-médullaire. la raideur rachidienne est importante et s'associe à un syndrome infectieux. La VS est élevée. Les radiographies, le scanner et l'IRM montrent la spondylodiscite. La scintigraphie montre une hyperfixation.

d- Formes rares de NCB secondaires à une atteinte rachidienne :

- spondylodiscites inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante.

- L'ochronose.

- La chondrocalcinose articulaire.

- Les discopathies dégénératives des sujets âgés. 

2-  Formes secondaires à une pathologie intra-rachidienne.

a- Les tumeurs intradurales extramédullaires :

Le neurinome et le méningiome donnent une NCB tenace. La douleur est intense. La raideur cervicale peut manquer. L'examen radiologique montre un élargissement du trou de conjugaison, refoulement et érosion des pédicules, creusement des corps vertébraux, en cas de neurinome à développement extradural en sablier. La ponction lombaire montre inconstamment une dissociation albumino-cytologique. La myélographie montre une image de soustraction, ou un arrêt de la progression du produit de contraste. Le scanner et l'IRM montrent l'image tumorale. 

b- Les tumeurs extra-durales :

Rarement méningiome ou neurinome, plus habituellement tumeurs malignes épidurales, métastatiques ou hémopathiques. Les douleurs radiculaires sont intenses et se complètent rapidement de signes médullaires. La ponction lombaire et les examens de contraste peuvent précipiter l'évolution. L'envahissement tumoral peut être mis en évidence par le scanner et l'IRM. 

c- Causes rares

Les tumeurs intra médullaires et les syringomyélies douloureuses se manifestent rarement par une NCB  

3- Les affections radiculaires inflammatoires ou infectieuses à type de zona ou de maladie de Lyme sont reconnues par les signes cutanés et le caractère inflammatoire du L.C.R. 

4- Formes secondaires à une pathologie para vertébrale :

a- Le syndrome de Pancoast et Tobias au complet comporte outre la NCB C8, un syndrome de Claude Bernard Horner et sur les radiographies une opacité du dôme pleural et des lésions ostéolytiques du col de la première ou de la deuxième côte. 

b- Les anomalies du défilé thoraco-brachial, côte cervicale et hypertrophie des scalènes, entraînent parfois des douleurs radiculaires C8 souvent associées à des troubles circulatoires artériels et veineux. Le diagnostic repose sur l'abolition du pouls radial en position d'élévation du membre supérieur, confirmé par le doppler et l'artériographie.  

VII- DIAGNOSTIC

A- Diagnostic positif : repose sur l'association d'une douleur cervicale et d'une radiculalgie du membre supérieur.

B- Diagnostic différentiel :

Sont éliminées les douleurs brachiales et cervico-brachiales qui ne sont pas radiculaires.

1- La pathologie abarticulaire de l'épaule :

a- Les atteintes de la coiffe des rotateurs, peuvent comporter des irradiations au cou, au bras et parfois à l'avant bras et même au pouce. Mais ici ce sont les mouvements de l'épaule et non ceux du cou qui sont douloureux.

b- Les rétractions capsulaires de l'épaule entraînent une limitation de l'amplitude articulaire de l'épaule. Elles peuvent s'associer à une NCB en particulier C5. 

2- Les épicondylalgies se manifestent par une douleur épicondylienne qui irradie à l'avant bras et aussi au bras. La douleur se réveille par les épreuves de mise en tension des muscles épicondyliens. 

3- le syndrome du canal carpien se caractérise par des dysesthésies souvent nocturnes des 3 premiers doigts. Les paresthésies irradient parfois vers l'avant bras, le bras, atteignant et dépassant l'épaule. Le diagnostic repose sur les caractères de la douleur et les explorations électriques. Les atteintes du nerf cubital dans la loge de Guyon et les souffrances du nerf cubital ou du nerf médian au coude peuvent poser des problèmes semblables.

 4- Le syndrome de Parsonage et Turner pose des problèmes diagnostiques avec la NCB C5 paralysante. Il débute par une douleur scapulaire plutôt régionale que radiculaire, avec apparition brusque d'un déficit moteur proximal. L'évolution est spontanément favorable  mais longue sur des mois. 

VIII- TRAITEMENT 

A/ Les moyens :

1- traitement physique :

- Le repos au lit en position semi-assise avec un oreiller respectant les courbures rachidiennes cervicales. Il est complète par le port d'un collier cervical ou d'une minerve permettant une immobilisation relative de la colonne cervicale et de diminuer la contrainte du poids de la tête sur les disques intervertébraux. 

- Les méthodes mécaniques : tractions cervicales, manipulations vertébrales ne peuvent être réalisées que si se trouvent réalisées un certain nombre de conditions indispensables, en particuliers elles doivent être pratiquées par des médecins entraînés pour éviter de voir apparaître des complications neurologiques graves.

- Les massages doux.

- La rééducation motrice. 

2- Traitement médicamenteux :

- Les médications anti-inflammatoires sont utilisées chaque fois qu'il n'existe pas de contre indication.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont tous une efficacité semblable. Leur utilisation dépend de l'habitude du prescripteur et de la tolérance du sujet. Leurs effets secondaires sont essentiellement digestifs , des vertiges, des réactions allergiques et une atteinte rénale.

Les corticoides sont utilisés à la forte dose pendant une semaine, éventuellement suivie d'une diminution progressive des doses.

- Les antalgiques.

- Les médications vasomotrices tels que l'hydergine permettent une meilleure vascularisation des structures nerveuses.

- Les décontracturants permettent de lever la contracture musculaire qui est une cause de douleur cervicale.

- Les infiltrations intra durales de corticoïdes suivies de basculage doivent être réalisées avec une asepsie rigoureuse. 

3- Les thérapeutiques agissant sur le disque :

- La nucléolyse est l'injection dans le disque de papaine, enzyme protéolytique dans le but de le dessécher. Son risque de choc anaphylactique nécessite la présence d'un anesthésiste. Elle est contre-indiquée en cas d'utilisation antérieure du produit, de terrain allergique et de canal rachidien étroit, de hernie exclue. une discographie est réalisée avant l'injection du produit de nucléolyse. Elle consiste en l'injection d'un produit de contraste dans le disque intervertébral. Elle montre la dégénérescence discale avec parfois fuite postérieure du produit de contraste.

- La chirurgie : l'abord antérieur ou antéro-latéral est le plus utilisé. Il permet l'ablation du disque et des ostéophytes. Il est complété par la pose d'un greffon inter-somatique.

B/ Les indications thérapeutiques :

1- Le traitement des NCB secondaires dépend de l'affection responsable. 

2- Le traitement des NCB communes non compliquées repose sur :

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais souvent les corticoïdes s'avèrent indispensables. On associe souvent les décontracturants et les vasodilatateurs et les antalgiques.

Le repos et le port d'un collier ou d'une minerve sont toujours utiles. Les massages doux la physiothérapie sont utiles pendant la période aiguë.

Quand ces traitements sont insuffisants on utilise les infiltrations intra durales et éventuellement les méthodes mécaniques. 

Habituellement la NCB guérit par les moyens ci-dessus. Rarement on est amené à prescrire une thérapeutique agissant sur le disque soit par voie percutanée, essentiellement la nucléolyse, soit une cure chirurgicale de la hernie discale. Dans ces cas on réalise un scanner, pour confirmer le diagnostic et s'assurer de l'étage responsable. Si les images scannographiques ne sont pas explicites on a recours à la myélographie et/ou à l'IRM. Les indications de la nucléolyse et de la chirurgie dépendent beaucoup des résultats de ces examens.

3- Les NCB paralysantes :

Les indications éventuelles d'un traitement chirurgical sont assez délicates. Pour certains il s'agit d'une urgence chirurgicale. Pour d'autres il n'y a urgence opératoire qu'en cas d'aggravation du déficit moteur; si non la chirurgie n'est indiquée qu'en cas de persistance de la douleur et du déficit moteur après 2 à 3 mois de traitement médical.

VI CONCLUSION   

Le diagnostic positif des la NCB est clinique. Pour ne passer à côté des NCB  secondaires, des explorations appropriées doivent être mises en oeuvre en présence de signes cliniques évocateurs (ténacité des douleurs, altération de l'état général, fièvre ...), anomalies de la VS. Le traitement de la NCB commune est avant tout médical, et doit être prolongé et bien conduit. Dans les rares cas où il échoue les gestes agissant sur le disque (nucléolyse, chirurgie) peuvent être envisagés.

LES NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES

 EVALUATION FORMATIVE  

QCM

Question n° 1 : Une névralgie cervico-brachiale avec irradiation au bord interne du bras, de l'avant bras et au 5éme doigt peut être due à:

A- Une hernie discale C7-D1

B- Un neurinome de C7

C- Une métastase osseuse de C6

D- Une tumeur de l'apex pulmonaire

E- Une spondylodiscite C6-C7  

QROC  

Question n° 2 :

Citer les manifestations cliniques du syndrome de Pancoast et Tobias  

QCM  

Question n° 3 : Une spondylodiscite tuberculeuse du rachis cervical peut s'accompagner à son début de :

A- Fiévre

B- De névralgie cervico-brachiale.

C- De raideur rachidienne

D- D'une hyperfixation scintigraphique

E- D'une image radiologique normale  

Cas clinique  

Question n° 4 : Un homme de 45 ans consulte pour des cervicalgies à recrudescence nocturne s'accompagnant d'irradiations au membre supérieur droit jusqu'au médius droit. Les radiographies du rachis objectivent un élargissement du trou de conjugaison de l'étage concerné.

1- Quelle est la racine nerveuse atteinte?

- Quelle est l'incidence radiologique qui permet de voir le trou de conjugaison?

3- Quel est le diagnostic que vous évoquez?

 Cas clinique

 Question n° 5 : Un homme de 50 ans ancien fumeur (45 paquets-année), est hospitalisé pour des névralgies cervico-brachiales particulièrement intenses irradiant vers le 5éme doigt gauche. L'examen trouve un myosis homo latéral, un ptosis, une énophtalmie. La radiographie du thorax montre une opacité irrégulière du sommet pulmonaire gauche.

1- Quel nom porte cette association symptomatique?

2- Quelles sont les lésions radiologiques qu'on peut observer aux cotes. 

  QCM  

Question n° 6 : La névralgie cervico brachiale C7 peut comporte un ou plus des signes suivants:

A- Déficit moteur du triceps

B- Abolition du réflexe styloradial

C- Abolition du réflexe tricipital

D- Douleur à la face interne du bras, de l'avant bras, et du 5éme doigt

E- Hernie discale C6-C7