OsteoPoroseEn10Questions

De par le monde, le vieillissement de la population se confirme et s'accentue. Parmi les conséquences patentes de ce phénomène démographique l'ostéoporose constitue une maladie dite émergente. Elle constitue, et de loin, la maladie osseuse la plus fréquente. Elle reste longtemps cliniquement latente et se manifeste le plus souvent par sa complication majeure : la fracture. Ceci conduit à parler d'une véritable épidémie silencieuse.

La reconnaissance précoce de cette maladie est, depuis quelques années, possible grâce à la densitométrie osseuse. Cet outil diagnostique a changé la face de l'ostéoporose dont la définition repose, depuis que l'OMS en 1994 a établi une nouvelle classification, sur la mesure de la densité minérale osseuse.

Les conséquences de l'ostéoporose, représentées par les fractures (en particulier celle de l'extrémité supérieure du fémur), sont considérables. Ceci est dû aux formidables coûts de santé, à l'altération de la qualité de vie et à la mortalité importante qu’induisent les fractures ostéoporotiques.

Heureusement, l'ostéoporose ne constitue plus une fatalité. Des moyens de prévention primaire constituent désormais un arsenal thérapeutique efficace et permettent d'espérer une victoire sur ce fléau.

De même, des progrès indéniables ont été réalisés par la mise au point de nouvelles familles de médicaments permettant une action curative sur l'ostéoporose constituée.

L'ostéoporose, affection squelettique générale, se définit comme une maladie caractérisée par une diminution de la masse osseuse et par une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux conduisant à une fragilité osseuse accrue et à une augmentation secondaire du risque fracturaire. Celui-ci porte essentiellement sur les vertèbres, les poignets et les cols fémoraux.

Il y a plusieurs causes à l'ostéoporose. La plus fréquente d'entre elles est la perte de la masse osseuse qui se produit après la ménopause et qui est elle-même dûe, comme nous le détaillerons plus loin, à la carence en œstrogènes. L'ostéoporose peut également être secondaire à certaines maladies ou à certains traitements médicamenteux.

L'ostéoporose touche surtout la femme. L'homme est deux à trois fois moins atteint que la femme par cette maladie.

La maladie reste longtemps asymptomatique. Malheureusement, le diagnostic d'ostéoporose est souvent fait tardivement, c'est à dire à l'occasion d'une fracture qui traduit une fragilité osseuse importante correspondant à un stade avancé de la maladie.

Heureusement, il est désormais possible de porter le diagnostic d'ostéoporose avant qu'elle ne se complique, grâce à la mesure de la densité minérale osseuse (DMO).

Une corrélation positive entre la DMO et le risque fracturaire est établie et est souvent comparée à celle qui existe entre les chiffres de la tension artérielle et le risque de survenue d'un accident vasculaire cérébral ou encore entre le taux de cholestérol sérique et l'infarctus du myocarde.

L'augmentation de l'espérance du vie a fait émerger l'ostéoporose comme un problème de santé publique, qui implique de lourdes conséquences médicales, économiques et sociales.

- Aux Etats Unis, on estime actuellement, en utilisant les critères de l'OMS, que plus d'une femme blanche ménopausée sur deux est ostéopénique et que près d'une femme blanche ménopausée sur trois est ostéoporotique.

- Au cours des 50 dernières années, la fréquence des fractures a augmenté, en Europe et en Amérique du Nord, plus que ne le voudrait le simple vieillissement de la population. Entre 1950 et 1987, la fréquence des fractures ostéoporotiques, ajustée sur l'âge, a doublé chez les suédoises.

- On prévoit que près d'une femme blanche sur deux présentera, au cours de sa vie, une fracture ostéoporotique et que cent pour cent des femmes de plus de 90 ans auront au moins une fracture vertébrale ostéoporotique.

La complication la plus redoutable de l'ostéoporose est représentée par la fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

- Les sujets atteints de fracture du col du fémur occupent 20% des lits d'orthopédie en Grande Bretagne.

- Le taux de la mortalité, à un an, par fracture du col du fémur est situé entre 10 et 20%.

- Seul un malade sur trois retrouvera une autonomie fonctionnelle après cet accident.

En l’absence d'une stratégie efficace, les prévisions suscitent de grandes inquiétudes puisqu'aux Etats Unis:

- On s'attend à un triplement du nombre de fractures de hanche d’ici à 2040.

- Il convient de souligner, qu'entre 1990 et 2050, le nombre des personnes âgées de plus de 65 ans devrait passer, dans ce pays, de 32 à 69 millions et celui des plus de 85 ans de 3 à 15 millions.

- Dans le monde, on estime qu'une fracture de hanche survient toutes les 20 secondes. Cette fréquence sera amenée à l'avenir à augmenter et on considère que l'augmentation la plus nette se produira dans les pays en voie de développement.

- En 1995 aux Etats Unis, les dépenses médicales directes liées aux fractures ostéoporotiques se sont élevées à 14 milliards de dollars.

- En France en 1992, la dépenses annuelles de santé dues à l'ostéoporose ont été estimées à 6 milliards de francs.

A ces chiffres, il convient d'ajouter les coûts indirects (réduction de l'activité, pertes de revenus etc.).

Les conséquences psychologiques en rapport avec l'anxiété et la dépression induites notamment par les douleurs, la perte d'autonomie et la dépendance qu'elle engendre sont également considérables.

L'os est un tissu vivant. Il est en perpétuel remaniement. Deux types de cellules assurent des fonctions opposées et coordonnées. Les ostéoclastes détruisent le tissu osseux (ostéorésorption) alors que les ostéoblastes édifient le nouvel os et réparent les lacunes récemment résorbées (ostéoformation). L'ensemble de ces phénomènes constitue le remodelage osseux.

L'équilibre est assuré par plusieurs facteurs. Parmi ceux-ci les hormones (en particulier les œstrogènes) jouent un rôle déterminant.

Toutes les maladies osseuses sont dues à un dysfonctionnement pathologique du remodelage osseux.

Au cours des dernières années, des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes qui aboutissent à l'ostéoporose.

Les modifications observées au cours de cette maladie sont schématiquement de deux types :

- baisse de la masse osseuse, les mécanismes de destruction osseuse l'emportant sur ceux de la construction

La masse osseuse globale atteint son maximum environ 10 ans après la fin de la croissance (pic de masse osseuse ou peak bone mass) et commence à décliner, après une phase en plateau, pendant la quatrième décennie. Elle diminue de la moitié de sa valeur maximale vers l'âge de 80 ans. Le pic de masse osseuse, qui est atteint à la trentaine, est moins élevé chez les femmes que chez les hommes.

Les femmes présentent une accélération de leur perte osseuse dans les années qui suivent la ménopause. On estime que la moitié de la perte osseuse, chez elles, est due à l'arrêt de la fonction ovarienne et l'autre moitié au vieillissement.

L'os du squelette adulte est constitué d'os cortical (ou compact) et d'os spongieux (ou trabéculaire). Les proportions d'os cortical et spongieux varient selon le site squelettique où se produisent les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes. L'os spongieux est prédominant au rachis lombaire, alors qu'il ne représente que la moitié de la zone intertrochantérienne du fémur et uniquement 25% du col fémoral.

Il est par ailleurs démontré que l'os cortical et l'os spongieux n'évoluent pas de la même manière avec l'âge. Ces phénomènes expliquent les différences de l'âge de survenue des fractures ostéoporotiques selon les sites (vertèbres, fémur…).

D'autres paramètres influencent l'intégrité du squelette: la sénescence des cellules osseuses, l'alimentation, les facteurs génétiques et environnementaux…

Hormis la masse osseuse, la genèse des fractures ostéoporotiques fait également intervenir:

- la géométrie du col fémoral, qui joue un rôle dans la résistance mécanique de ce segment et constitue un élément prédictif des fractures de l'extrémité supérieure du fémur.

- Les altérations neuromusculaires et de l'équilibre postural, ainsi que celles de la vue participent à l'accroissement du risque de chutes.

En l'absence de dépistage précoce des patients à risque, l'ostéoporose ne se révèle qu'au stade de complications fracturaires. Les sites habituels des fractures ostéoporotiques sont le poignet, la colonne vertébrale et plus tardivement, le col fémoral.

La fracture du poignet est très commune chez la femme. Elle nécessite habituellement une réduction orthopédique et une immobilisation plâtrée de plusieurs semaines. Les complications ne sont pas rares (algodystrophie, raideur résiduelle…) et la récupération fonctionnelle est souvent incomplète.

La fracture vertébrale (par tassement partiel ou total) est la fracture ostéoporotique la plus fréquente. Elle peut survenir même en l'absence de traumatisme important. Elle engendre habituellement des rachialgies intenses qui durent de quelques jours à quelques semaines avant de s'atténuer pour laisser des douleurs mécaniques chroniques. Tout nouveau tassement entraîne une recrudescence des douleurs obligeant souvent l'alitement. Plus rarement les tassements peuvent être insidieux et ne se manifester que par la perte de taille et la cyphose dorsale secondaire.

La fracture du col fémoral est la complication la plus redoutable de l'ostéoporose. Dans la majorité des cas, le patient n'a fait qu'une simple chute de sa hauteur. L'hospitalisation, et dans la plus part des cas une intervention chirurgicale, sont rendues nécessaires. S'agissant de personnes âgées, les complications sont fréquentes. La mortalité peut atteindre 20% dans les mois qui suivent la fracture et la rééducation ne parvient pas toujours à éviter une perte d'autonomie plus ou moins importante.

Les complications fracturaires de l'ostéoporose sont ainsi à l'origine

- d'une importante morbidité,

- d'une majoration de la mortalité,

- d'une perte partielle ou totale de l'autonomie

- et d'une altération de la qualité de vie.

La mesure de la densité minérale osseuse (dmo) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X, communément appelée DEXA (Dual Energy X ray Absorptiometry) dans la littérature anglo-saxonne, est unanimement admise comme étant la méthode de référence. Ses principaux avantages sont l'excellente reproductibilité (1%), la faible irradiation générée et la courte durée de l'examen. Elle offre en outre la possibilité de mesurer plusieurs sites, ou même le corps entier. Classiquement, les mesures se font au niveau du rachis lombaire et à l'extrémité supérieure du fémur.

Des examens pratiqués chez des sujets normaux ont permis d'établir des courbes de valeurs moyennes normales en fonction de l'âge et du sexe. Ils ont ainsi permis de définir des limites de confiance à 95% de ces mesures correspondant à 2 écarts types de part et d'autre des valeurs moyennes. Chaque population étudiée doit disposer de sa propre courbe de référence.

L'interprétation d'une valeur de DMO (exprimée en gramme/cm²) peut se faire de deux manières.

- En la comparant à la valeur moyenne normale des sujets du même âge, la différence étant exprimée par le nombre d'écart type entre les deux valeurs : c'est le Z score.

- En la comparant à la valeur moyenne d'un adulte jeune (ce qui correspond au capital osseux maximal acquis à 30 ans). Ceci offre l'avantage, lorsqu'on répète les mesures au fil des années, de se référer à une valeur fixe: c'est le T score.

*Diagnostic*	*T Score*

Os normal	¦ -1 DS
Ostéopénie	-1 à -2.5 DS
Ostéoporose	¦ -2.5 DS
Ostéoporose sévère (avérée)	¦ -2.5 DS avec Fracture

En règle générale, une mesure de la densité osseuse se justifie pour confirmer le diagnostic d'ostéoporose ou lorsque les résultats attendus sont susceptibles d'influencer une décision thérapeutique

Quand prescrire une Ostéodensitométrie ?

1. Pour confirmer l'ostéoporose dans un contexte évocateur:

- Devant une pathologie pouvant être à l'origine d'une ostéoporose secondaire: endocrinopathie (hyperparathyroïdie, corticothérapie orale >7.5 mg/j et/ou > 6 mois...), affections digestives (malabsorption, hépatopathie…), rhumatismes inflammatoires, insuffisance rénale, transplantation d'organes…

2. Pour apprécier le risque fracturaire d'une femme à la ménopause,

- Si l'instauration d'un traitement hormonal substitutif est conditionnée par le risque d'ostéoporose,

- S'il existe des facteurs de risque d'ostéoporose ou

- Si l'hormonothérapie substitutive est contre indiquée et qu'un autre traitement se discute.

La tomodensitométrie quantitative est une autre technique de mesure de la DMO. Elle a certes l'avantage de donner une mesure "réelle" de densité (gramme/cm³) avec la possibilité de distinguer l'os trabéculaire et l'os cortical. On reproche cependant à cette technique coûteuse, utilisant un matériel relativement lourd, une plus grande irradiation et surtout une moins bonne reproductibilité gênante pour le suivi des malades. Sa place reste, de ce fait, limitée.

Les méthodes ultrasonores, de développement récent, mesurent notamment l'atténuation des ondes en traversant le Calcanéum. Les résultats obtenus sont bien corrélés avec ceux de la technique de référence (DEXA). Ces appareillages non irradiants, peu encombrants et moins onéreux présentent l'inconvénient de produire des résultats peu reproductibles et de ne pas disposer de courbe de normalité. Ces techniques pourraient à l'avenir servir de moyen de dépistage et de sélection des sujets chez lesquels des examens quantitatifs plus approfondis (dexa) sont nécessaires.

Devant un tableau d'ostéoporose, certains examens biologiques doivent être systématiquement réalisés afin d'écarter d'autres affections osseuses.

Dans l'ostéoporose, contrairement à d'autres ostéopathies métaboliques (ex: hyperparathyroïdie, ostéomalacie…), le métabolisme phospho-calcique (calcémie, phosphorémie et dosage des phosphatases alcalines) n'est habituellement pas perturbé. Les dosages des marqueurs spécifiques du remodelage osseux, tels que l'ostéocalcine ou les pyridinolines, ne sont pas demandés en routine et ne présentent pas un grand intérêt pratique.

La vitesse de sédimentation est toujours normale, de même que la créatininémie, l'électrophorèse des protides et la protéinurie. Ceci permet d'éliminer une ostéodystrophie rénale et toute ostéoporose secondaire à une affection maligne (métastases osseuses, myélome, autres hémopathies…)..

L'apport des radiographies standard est lié à la qualité des clichés. L'hypertransparence osseuse radiologique ne peut être visible qu'après une baisse de la densité osseuse de plus de 30%, ce qui en fait un moyen de détection peu sensible.

Elles permettent de visualiser les fractures et les tassement vertébraux. Elles apportent également des arguments diagnostiques permettant d'éliminer d'autres maladies et notamment les ostéopathies malignes.

L'ostéoporose primitive d'involution (post ménopausique et sénile) est de loin la plus fréquente et doit être distinguée de l'ostéoporose secondaire. Cette dernière peut se voir au cours de situations diverses, parmi lesquelles on compte:

L'ostéoporose cortico-induite représente la principale cause d'ostéoporose secondaire. Elle peut se voir dans le cadre de la maladie de Cushing, mais est le plus souvent d'origine iatrogène. Elle constitue l'une des complications majeures de la corticothérapie prolongée. L'effet sur l'os est dose dépendant et devient prononcé aux doses journalières supérieures à 7.5 mg de Prednisone. La perte osseuse est particulièrement importante durant les premiers mois de la corticothérapie. Les corticoïdes inhalés sont également nocifs pour l'os.

Les corticoïdes agissent par une diminution de l'absorption intestinale et de la réabsorption tubulaire du calcium, ainsi qu'en ralentissant l'activité ostéoblastique.

L'évolution spontanée est sévère et ne se stabilise qu'à l'arrêt de la corticothérapie où après l'exérèse chirurgicale de la tumeur en cas de maladie de Cushing.

L'ostéoporose cortisonique ne se répare que partiellement, si bien qu'on recommande de plus en plus l'instauration d'un traitement préventif par les bisphosphonates dés la mise en route des corticoïdes au long cours.

L'hypogonadisme: l'absence de sécrétion d'hormones sexuelles entraîne une diminution de la formation osseuse. Un hypogonadisme latent est souvent découvert lors de l’exploration d’une ostéoporose masculine.

L'hyperparathyroïdie primaire est secondaire à un adénome parathyroïdien, qui accélère le remodelage osseux. Elle se complique de fragilisation osseuse.

Les états d'hyperthyroïdie prolongée accélèrent également le remodelage osseux et s'accompagnent d'une ostéoporose d'évolution parfois très sévère, que seul le traitement de l'hyperthyroïdie peut guérir.

Certaines maladies digestives se compliquent classiquement d'ostéomalacie, mais la survenue d'une ostéoporose n'est pas exceptionnelle en raison d'une certaine carence chronique en calcium. Les affections responsables sont diverses, comme les séquelles de gastrectomie ou de résection intestinale, les entérocolopathies chroniques et autres syndromes de malabsorption, la Cirrhose biliaire, les pancréatites chroniques…

Certains éléments sont considérés comme des facteurs de risque de développer une ostéoporose:

- Survenue à l'âge adulte d'une fracture témoin d'une fragilité osseuse accrue (en particulier les fractures du poignet., du fait du leur fréquence);

- Autres pathologies (hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, gastrectomie, maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, rhumatismes inflammatoires chroniques, démences, transplantation d'organes…).

- L'utilisation plus large de l'hormonothérapie substitutive chez la femme ménopausée à chaque fois que cela est possible.

Le traitement œstro-progestatif (ou œstrogènes seuls en cas d'hystérectomie) est le meilleur frein de la perte osseuse (trabéculaire et corticale) à la ménopause. Plusieurs études ont démontré l'efficacité du traitement hormonal substitutif (THS) dans la réduction de l'incidence des fractures ostéoporotiques.

En l'absence d'effet rémanent (la perte osseuse reprenant dés l'arrêt du traitement), il paraît nécessaire de prolonger le THS plus de cinq ans, voire plus de dix ans selon les cas.

Outre leur action ostéotrope, les œstrogènes réduisent le risque de maladies cardio-vasculaires et pallient à plusieurs inconvénients de la ménopause (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles sphinctériens, troubles cognitifs…)

Le THS ne doit être démarré qu'une fois la ménopause confirmée et après un bilan préthérapeutique soigneux. Sous THS, un contrôle gynécologique et mammaire annuel est indispensable.

Ses contre-indications, notamment les cancers œstrogèno-dépendants évolutifs, sont actuellement bien connues. Au cours des dernières années, leur nombre tend à se réduire. Certaines situations imposent une discussion au cas par cas en collaboration avec le médecin spécialiste. Le consentement éclairé des malades sera systématiquement demandé.

Contre-indications absolues

au traitement hormonal substitutif

- Cancer du sein évolutif ou antécédent de cancer du sein traité

- Cancer de l'endomètre

- Maladie thrombo-embolique évolutive ou récente (< 5 ans)

- Trouble du rythme cardiaque*

- Valvulopathies mitrales ou aortiques*

- Infarctus du myocarde récent (< 6 mois)

- Accident vasculaire cérébral

- Lupus systémique

- Tumeurs hypophysaires

- Certaines atteintes hépatiques et les méningiomes.

* Discuter avec le spécialiste.

Une nouvelle classe thérapeutique, les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM's: Selective Estrogen Receptor Modulators), constitue dans certaines situations une alternative intéressante au THS.

Les exercices physiques pourraient améliorer la résistance de l'os aux contraintes mais ils ne suffisent certainement pas, à eux seuls, à prévenir la perte osseuse de la ménopause. Tout en tenant compte de l'âge, des capacités physiques et des éventuelles tares de chaque individu, on recommande une activité physique régulière. Des séances de marche quotidiennes de 30 à 60 minutes constituent une mesure appropriée.

Des programmes rééducatifs, orientés essentiellement vers le renforcement des groupes musculaires dont l'insertion est proche des principaux sites fracturaires, sont vivement conseillés.

La ration calcique journalière d'un adulte doit atteindre 750 à 1000 mg. Chez l'adolescent et la femme ménopausée, cet apport doit être de l'ordre de 1 à 1.5 g. Si l'apport alimentaire s'avère insuffisant, un complément médicamenteux doit être assuré.

Une supplémentation quotidienne modérée en vitamine D (400 à 800 ui) est également nécessaire, surtout en cas d'insuffisance d'exposition solaire.

L'alcoolisme et le tabagisme doivent être évités du fait de leurs effets délétères sur l'os.

En dehors des règles hygiéno-diététiques et des exercices physiques, qui restent valables quelle que soit la forme et le stade évolutif de l'ostéoporose, d'autres moyens thérapeutiques sont disponibles.

Actuellement l'ostéoporose constituée, qu'elle soit fracturaire ou pas, justifie d'un traitement curatif, principalement basé sur les Bisphosphonates.

Ces puissants agents anti-ostéoclastiques, d'origine synthétique, constituent une grande avancée thérapeutique. Ils sont les seuls à avoir prouvé leur efficacité dans l'ostéoporose constituée par une augmentation de la masse osseuse et une diminution de l'incidence des fractures.

Les bisphosphonates sont également indiqués en cas d'ostéoporose cortisonique avérée ou en préventif en cas de corticothérapie prescrite pendant plus de 3 mois à une dose supérieure à 7.5 mg/j.

Le seul produit, actuellement disponible en Tunisie est l'Etidronate. Il doit être prescrit de manière séquentielle (pendant des périodes de 2 semaines) en alternance avec un traitement vitamino-calcique quotidien (pendant les 10 semaines suivantes). Ces cycles de 3 mois (12 semaines) sont répétées pendant une durée moyenne de 2 ans.

En cas de traitement prolongé par l'Etidronate, l'absence d'association d'un apport vitamino-calcique expose à un risque d'ostéomalacie.

De nouveaux bisphosphonates, plus prometteurs, sont déjà commercialisés dans d'autres pays (tel que l'Alendronate) et d'autres sont encore en cours de développement.

Le Fluor est de moins en moins prescrit. Bien qu'il soit capable de stimuler la formation d'os trabéculaire, il n'a jamais été prouvé qu'il pouvait diminuer l'incidence des fractures. Parmi ses effets indésirables, on compte le risque d'ostéomalacie et de survenue de microfractures. Son utilisation est de plus en plus limitée.

La Calcitonine est une hormone naturelle anti-ostéoclastique. Elle est également dotée d'une activité antalgique particulièrement utile, qui fait d'elle l'un des meilleurs traitements symptomatiques de la phase précoce suivant un tassement vertébral récent.